POR UMA MEDICINA MAIS HUMANA

O tema foi exaustivamente discutido e ainda se discute muito.

Como humanizar a medicina?

São tantas técnicas terapêuticas, tantos recursos médicos, tantas informações, que a medicina se focou na doença, no sistema orgânico ou no órgão físico que tornou o ato médico em uma ação extremamente técnica, fria e calculista.

Na era dos grandes avanços os nossos pacientes estão esquecidos debaixo da técnica médica, e quando se fala em humanizar chamamos mais um técnico, o psicólogo.

É muito mais importante, muitas vezes, a patologia do que a pessoa que a possui.

A origem do problema

Na antiguidade havia duas escolas do pensamento médico que se digladiavam e se representavam sob dois aforismos:

Não há doenças, há doentes

Há doentes, há doenças

Depois de muito tempo, quando já não se falava mais no assunto, quando a discussão não chamava mais a atenção, nos vimos diante do dilema na prática. Dai começou a se buscar uma solução para nosso tempo: o de Humanizar a Medicina. 

No mundo atual, tudo é organizacional, tudo tem que gerar lucro, tudo é dispendioso e o dinheiro nunca é suficiente para que lancemos mão de todas as tecnologias médicas de diagnose ou tratamento.

Muitos conceitos, muitas filosofias, muitos blablablás, mas parece que é difícil entender o que se procura, o que se cobra como humano na medicina. 

Parece algo vago, mas temos certeza que realmente falta algo. 

O médico não é a solução das angústias existenciais, nem sociais, mas com certeza o médico é responsável pela humanização da prática médica, como profissional atuante e como líder de equipe de profissionais da área médica.

Mas o que falta realmente? 

O que se espera e se deseja enfim?

Certa vez uma senhora desesperada procura um monge, por volta de 1200 na China. Chorava e implorava para que ele fizesse alguma coisa porque seu filho estava doente e os médicos chineses prognosticaram a morte do bebê. 

Ele a olhou uns instantes nos olhos e lhe disse para que procurasse uma casa no vilarejo onde jamais tivessem perdido um ente querido. Quando encontrasse pedisse alguns grãos de arroz. Isto salvaria seu filho que estava doente de morte.

Passou o dia e a noite e de madrugada ela aparece gritando, chamando aos gritos o monge no mosteiro, falando injúrias, dizendo que ele a enganara.

Como posso tê-la enganado? - pergunta o monge a mulher.

Você me falou que um pouco de arroz de uma família que não tivesse conhecido a morte em sua família salvaria meu filhinho… responde agitada e chorando.

E você não conseguiu o arroz? - volta a lhe perguntar. 

Não há nenhuma família que não perdeu alguém querido para me fornecer o arroz. Procurei na aldeia toda e imediações, ninguém, ninguém … - chora 

Se os médicos nada podem fazer, se ninguém pode fazer mais nada, como poderia eu fazer algo? O que lhe indiquei foi a realidade. Para você ver que certos males exitem para todos sem exceção, e também para a senhora. Se algo poderia ser feito os médicos já teriam feito com seu filho. O mal as vezes vêm, e para todos…

Então me ajude…- fala ainda chorando e estende suas mãos para o monge, entendendo o caráter universal do sofrimento humano. Não teria entendido de outra maneira.

Há versões parecidas nos dias de hoje.

Elas doem mas são reais, e promessas, juras ou o quer que seja não mudarão a verdade. 

No começo de carreira, quando eu ainda dava plantão em um pronto socorro, deu entrada um jovem que sofrera um acidente de motocicleta. 

Naquele tempo não era obrigatório o uso de capacete e o moço não o usava no evento fatídico.

Também as motocicletas eram rudimentares e na sua maioria inseguras.

Quando vou examinar o acidentado vejo que ele está sem vida e que metade de seu cérebro faltava, o que pude verificar por um fenda longa em “V” de um lado da cabeça.

Findo o exame, estava por encaminhá-lo para o necrotério e notei o porte atlético do jovem, sua vestimenta diferenciada, sua aparência de bom trato e pensei que uma família organizada e querida estava por trás deste moço. O sofrimento da família ante a perda seria muito cruel.

Então recompus da maneira que pude a cabeça dele, fechei em pontos não visíveis. Fiz uma rotação de tecido para cobrir a parte que faltava como havia aprendido na Cirurgia Plástica. 

A cabeça parecia normal, embora alguns hematomas marcassem seu rosto, mas os sinais da violência do acidente havia sido consideravelmente amenizado.

Menos mal, minha intensão era de realmente diminuir o impacto nos parentes da violência que o moço sofrera.

Realmente nos doe muito quando alguém querido é violentamente tirado de nós. 

As marcas da violência, usando nossa imaginação, nos tortura para o resto da vida. 

Pouco mais tarde, começaram a aparecer os parentes, a começar pelos pais, aflitos como se era de esperar. Tive que dar apoio a mãe hipertensa, e dar a notícia aos pouquinhos para prepará-los ao pior: 

- O acidente foi grave... Ele esta muito mal.

Tempo depois alerto que ele estava sem o capacete. 

Mais um pouco completo: 

- infelizmente…  

Tudo estava se aquietando quando um primo do acidentado entrou gritando e grosseiramente me apontava me cobrando seguidas vezes:

Você fez tudo o que podia? você fez tudo o que podia?

Infelizmente não foi o suficiente - o que poderia fazer pelo jovem que entrou morto sem metade do seu cérebro senão que ajudar a diminuir um pouquinho a dor dos que o amavam, tanto que o primo achou que não tinha sido tão violento o acidente.

Senti a violência da cobrança e pensei, pela primeira vez depois de formado, o que as pessoas esperavam de mim como médico.

Foi a primeira aula prática da parte de minha formação do médico como pessoa.

Um mês, mais o menos, depois deste plantão, no meio da tarde, me chamam porque havia umas pessoas que queriam me ver. 

Vou até a sala de espera e vi o casal, os pais do acidentado, com uma aparência mais serena, acompanhado de alguns familiares, inclusive o primo. 

Assim que entro a mãe vem logo em minha direção e me abraça forte e me agradece pelo carinho que os atendi e pelo que fiz. 

Fico em dúvida do que ela se referia e coloco:

- Desculpe-me senhora, mas este é meu trabalho, não fiz nada além do devia.

O pai me abraça também e começa a me contar:

- Meu sobrinho, que me desculpo pela grosseria dele, ficou indignado com a morte do primo e resolveu levantar o que aconteceu com o atendimento que o senhor deu a ele. Foi investigar desde como aconteceu o acidente até o tratamento que recebera aqui no pronto socorro. Foi por isso que nós soubemos do gesto do senhor de tentar minimizar o impacto do acidente em nós. É por isso que estamos hoje aqui, estamos melhores e gostaríamos de lhe agradecer a atenção. De fato se víssemos o estado dele sofreríamos muito mais. Imaginamos hoje mas não vimos. Se não fosse pelo sobrinho sua intensão teria sido perfeita.

Foram os melhores abraços que tive naqueles dias difíceis.

Dura realidade e são para todos! 

A ESFERA DO ATENDIMENTO

Durante um tratamento especializado o médico lança mão de técnicas muitas vezes muito complexas. Lida com muitas informações, e está voltado para sua atividade objetivamente. 

Os familiares estão em outro plano de percepção: o medo da perda, a compaixão pelo sofrimento, a angústia da espera, etc..

As vezes o encontro dessas pessoas com um nível de emoção diferente choca. 

Ambos os lados estão aflitos, do lado dos familiares que sofrem e do médico que não pode errar em nada, que também espera um bom resultado e que também tem uma expectativa de que o corpo reaja favoravelmente. 

O encontro traz visões díspares da mesma coisa, o que leva ao confronto muito as vezes, e daí o serviço médico aparentemente fica frio.

Do lado médico, há também o sofrimento compassivo pelo mal alheio. 

Também comovemos pela dor das pessoas. 

Mas fomos educados a superar porque nossa compaixão deve ser seguida por uma ação médica salvadora. 

Para que isso ocorra certas emoções devem ser evitadas para não atrapalhar, mas não que elas não existam.

Não somos frios como falam. Sofremos com as perdas também, nos chateados e também desejamos o melhor para os nossos pacientes. 

Uma senhora já velhinha vinha com limitações e alguns desajustes quando precisou ser internada. 

O caso evoluiu mal, foi transferida para uma UTI onde veio a falecer.

Sua filha inconformada me dizia que o tratamento tinha sido “uma frieza só”.

Conversando depois, ela me afirma que o que a marcou, a ponto de a atormentar até a noite todos os dias, era que a mãe lhe reclamava que tinha dor devido a cama do hospital.

Ela reclamou várias vezes e nada fizeram.

Na casa dela a mãe havia se acostumado com as adaptações que fizeram na cama onde dormia, no hospital não há tempo nem condições de adaptar muita coisa. 

Não temo muitas variações para uma individualização do material hospitalar, e a atenção e o tempo precioso são dedicados ao tratamento.

Será que bastaria ter mudado o leito? 

MEDICINA SETORIZADA

No nível de atenção primária à saúde, onde o contato com os cidadãos deveria ser intenso e profundo, é que o atendimento falha. No hospital não há muito o que fazer porque lá as coisas são urgentes.

Ou vive-se no vício dos centros de saúde, ou postinho, ou vive o ambiente do pronto socorro hospitalar com suas salas de esperas cheias de gente esperando um atendimento, como o faminto a espreita de migalhas de pão. 

É ai que vejo onde nasce o sentimento de frieza, de que não se importam com que o outro reclama, não se importam com a sofrimento alheio, um verdadeiro afastamento do poder público da saúde. Mais fácil é mandar as pessoas para o hospital onde muitas vezes o indivíduo é exposto a riscos desnecessários.

Num “postinho”, geralmente cheio, um profissional não médico geralmente gerencia o atendimento. É dado ao médico atender um número de pacientes acima da capacidade de se promover saúde. É um atendimento muito superficial num ambiente sem condições médicas para o atendimento.  

Na maioria das vezes, nem o médico se encontra lá tamanho o descaso com o padrão de atendimento, o que afasta o médico. 

A infra estrutura esta muito carente e o poder público busca soluções simplistas.

Vai se atendendo e pronto. 

Há programas de saúde, mas não funcionam porque a estrutura do serviço médico esta desvirtuada, longe da sua verdadeira função.

Onde um médico generalista, ou de família, deveria estar atendendo um número limitado de pacientes, num ato profissional compatível com a promoção e manutenção da saúde, há um número político, de pessoas a ser atendidas, dirigidas e orientados por profissionais não médicos, porque eles, de certo, não aceitariam esta condição. 

Chegou a um ponto e certos lugares que nem os tais “médicos cubanos” deram conta e denunciaram a total falta de condições para trabalhar. 

Me envergonho quando vejo em campanhas políticas um candidato se gabar que foram feitas tantas consultas na gestão dele, ou que construíram tantos hospitais enquanto a rede de atenção primária à saúde, que é onde a Medicina vai ser exercida no seu mais alto nível, está doente morrendo e os pacientes e o próprio sintema médico estão vivendo de piedade e desespero.

Há lugares que são melhores, mas estão longe da base de atendimento que justifique uma ação de Promoção e Manutenção da Saúde. 

Certa vez me ligaram pedindo para que fosse atuar num posto de saúde da prefeitura que estava montado numa hipotética estrutura ideal.

Fiquei entusiasmado, será que vai acontecer a mudança tão necessária?

Pedi que a pessoa me explicasse. 

Falou-me do espaço físico, da capacidade de atendimento, mas não conseguia ter informações que me orientassem o que fazem lá.

Pergunto como atuo e disse-me que deveria atuar como generalista, e que de fato o sou, tantas horas semanais, mas só que tinha que atender de sábado e, a cada certo tempo, aos domingos. 

Sabia que a população da periferia sempre cobrou o serviço público para montarem um pronto socorro 24 horas. 

Então pergunto:

- O quanto vou ganhar é o mesmo do Clínico geral? - maliciosamente pergunto para obter informação que precisava para ver “as intenções ocultas”. 

- Não, o clínico vai ganhar só um pouquinho a mais doutor- me responde docemente. 

- E o Cardiologista do posto ganha o mesmo que o clínico? torno a insistir na minha malícia.

Não também, ganha mais. Lógico, né doutor, porque ele é um especialista. Todos os especialistas do posto ganham conforme suas especialidades - me responde sem titubear.

Então para mim não serve , obrigado - concluo

Podemos então lhe pagar o que ganha um Clínico Geral …

Desculpe-me, meu caro, mas o problema é outro.

Passou um tempo e me retorna dizendo que agora me pagariam o que pagam para um cardiologista no posto de saúde.

Nego e digo que ele está muito desinformado para a função que exerce e que pense melhor e descubra o porque eu recuso.

Aceitaria se fosse para firmar um sistema médico de Atenção Primária à Saúde, até com os fins de ajudar a tornar o sistema viável.

O fato é que o lugar de qualquer especialista não é nesse nível de atenção.

Neste nível de atuação médica o médico Generalista é o médico indicado. Ele liderará todo o serviço e deverá se dedicar totalmente à ele. 

É neste nível de atuação onde se resolve por volta de noventa por cento dos problemas em saúde da população 

Era preciso que ele equipasse o tal posto para a execução da Atenção Primária à Saúde, tanto fisicamente como parte de um Sistema Médico realmente.

A QUALIDADE DO ATENDIMENTO

O problema começa com a colocação dos profissionais da saúde em postos errados.

Depois vem a preocupação com as exigências de politicagens locais que em nada tem a ver com a Medicina e sua prática. 

Os médicos são mal pagos, são chefiados por profissionais não médicos que não tem cultura médica o suficiente para entender a situação complexa das necessidades humanas de uma população. São muitas vezes teóricos, as vezes terroristas num bom sentido, mas a intenção medica mesma é que não se pensa. 

Um colega meu largou tudo e resolveu atender num posto de saúde familiar, serviço que conhecemos muito bem. Este serviço tinha apoio do governo federal.

Depois de um mês exatamente, voltou para Campinas e reabriu seu consultório.

Disse-me que não havia condições de me descrever o serviço, tamanho do descalabro que encontrou. Ainda os desmandos de políticos que impunham “favores” a apadrinhados o que não poderia ser negado. Sei que é assim mesmo, mas esta foi a primeira experiência dele. 

No nível de Atenção Primária à Saúde é onde o paciente entra em uma inteiração com o médico que possibilita descobrir suas necessidades reais na área onde vive, o que se deve corrigir para se educar em saúde. Também é neste nível de atenção à saúde onde se passa a saber como se deve agir, e por fim compreender aquela pessoa dentro de seu universo, além é lógico, do estudo físico em si. 

Ele será acompanhado e terá um grau de individualização no atendimento próprio deste nível de atenção. 

Um especialista, mesmo que queira atuar neste nível de atenção à saúde, terá dificuldade para executar a medicina neste nível de atuação porque ele é do nível de Atenção Terciário a Saúde, onde desempenha magnificamente sua função. A profundidade do seu conhecimento o impede de avaliar e conhecer o que realmente tem que ser tratado no nível de Atenção Primária à Saúde.

Então temos o agravante de ter que atender uma multidão como se fossem números, numa atuação desviada para particularidades, onde as informações individuais são despresadas. 

Um atendimento rápido é impessoal e formatado.

Outro ponto, a estrutura administrativa peca em diversos níveis cobrando-se do médico não sua função, mas que se torne tal qual “operário da saúde”, sendo que sua produção seja a quantidade de indivíduos, para um ato político, e não um ato médico de alta qualidade onde o indivíduo saudável seja a meta.

Um pequeno exemplo:

Certa vez fui a um posto de saúde levar uma funcionária de uma uma vizinha que havia se ferido e necessitava cuidados. 

Enquanto eu a esperava ser atendida, vi uma senhora entrar as pressas e mandarem-na a consulta do especialista, um cardiologista porque estava com palpitações. 

Estava naturalmente assustada e pálida pelo estresses que os sintomas molestos causavam. 

Voltou e sentou-se do meu lado enquanto a acompanhante brigava para marcar os exames que só seriam feito muito depois de um mês. 

Ouvi coisa assim : “ e como ela vai ficar sem medicação, não dá para esperar, ela está mal, … é assim mesmo, tem que esperar”.

Olho e sorrio para a doente ao meu lado, e ela com cara de assustada sorri: 

- Esta mal? - pergunto olhando-a interessado.

- To com o coração dando cambalhotas, parece que vou morrer - responde-me com a mão no peito

- É mesmo? E a senhora suspira muito? - depois de vê-la suspirar umas vezes é que pergunto.

- Muito, tenho que puxar o ar porque ele para na garganta e da voltinha e não entra. - responde prontamente

- E abre muito a boca, assim como se tivesse com “quebrante”? 

- Direto e reto, chego a escorrer lágrima - e sorri

Bem, já temos aqui alguma coisa como um sofrimento emocional que a incomoda e somatiza. 

É comum nesses quadros tensionais aparecer uma hiperacidez dando origem a uma esofagite a ponto de irritar o nervo Vago que enerva estômago e também o coração, o que é de interesse no caso, dando sintomas. 

Então volto a perguntar:

- E a senhora não tem acidez? 

- Tenho, fica queimando aqui óh - me mostra exatamente onde termina o esôfago - da agastura e "supito" muito (regurgitação)

Como puxei assunto ela continuou me contando as pequenas tragédias com os filhos que a estavam angustiando muito, certas mágoas recentes que lhe atormentavam a noite. 

A vida fora sempre difícil. 

O coitado do cardiologista não poderia fechar o diagnóstico em tão pouco tempo. 

Os exames, depois de muita espera, viriam normais provavelmente. 

O que a senhora precisava não eram exames, mas um tratamento bem elegido. Ante ao diagnóstico, ver que tipo de apoio poderia ser dado junto a equipe do posto.

A SOLUÇÃO EXISTE  

Bem, toquei no problema bem superficialmente, mas da para ver que o problema não são só médicos ou a medicina, mas de sistema médico nacional. 

Em nenhum país se terá uma medicina bem aplicada se não obedecer os níveis de atenção à saúde onde é possível gastar para entender o paciente que tem uma doença, um distúrbio, uma necessidade. 

O risco é o que está acontecendo, tornar o exercício médico uma adaptação de técnicas especializadas, que além de dispendiosas não resolve os problemas de saúde de uma pessoa, muito menos da população.

O que se quer é essa atenção, esse cuidado. 

A atenção médica bem alocada em níveis é o suficiente para que um doente se sinta atendido adequadamente e suas necessidades atendidas. 

Não há sentindo inverter o atendimento em nome da setorização da medicina tanto como um Generalista ir primeiro atender o paciente num serviço especializado.

A seriedade para com as necessidades reais da população é tão pouca que os serviços que deveriam estar sendo incrementados é apenas o emprego temporário, de passagem, de recém formados, muitas vezes despreparados para este ato médico de grande complexidade, que exige um boa bagagem de cultura médica e social.

A solução do problema da humanização da Medicina começa com a mudança do sistema de saúde para que se possa otimizar o execício médico, que naturalmente já é humano.

Em ritmo de "produção política” nunca será humanizada, nem objetiva e nem assertiva à saúde da população. 

As necessidades médicas nunca começam numa tragédia, com exceção é claro dos acidentes.

Se não atendidas às necessidades em saúde, elas crescerão e o sistema nunca conseguirá pagar por ela. 

O emprego da medicina como meio de prover as necessidades humanas não devem ser levados para outro âmbito que não seja o médico. 

Há vários países onde a Medicina é bem aplicada.

Podemos desenvolver o nosso sistema baseado nas necessidades básicas atendidas através dos níveis de atenção à saúde.

O respeito do país e de seus dirigentes se mede também por aí.

Se aplicarmos a Medicina para o bem das pessoas então não teremos de dispender de tempo para filosofar sobre a HUMANIZAÇÃO DA SAÚDE.